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一个细节导致百万医疗险理赔被拒

2021-02-23 分享到:

  在接到保险公司的回访电话后,许多人都会按照推销人员的叮嘱做一些肯定回答,其中便包含了“如实的健康告知”。不过,这样做也存在一定的潜在“风险”,甚至导致保险公司拒赔!下面就让我们通过案例来了解一下。

一个细节导致百万医疗险理赔被拒

  张女士2年前让老公给婆婆购买了一份百万医疗,前段时间婆婆不小心摔跤了,诊断为骨性关节炎需要手术,住院治疗花了5.3万元,于是,张女士想着婆婆有百万医疗保险,扣除1万免赔额,保险公司能赔4.3万。

  但保险公司审查以后,却拒绝理赔,拒赔理由是张女士让丈夫给婆婆投保之前,婆婆的健康就已经出现了异常,包括但不限于脑梗死、关节炎病史等。

  依照最大诚信原则,健康告知里的询问都是要如实回答的,但是她婆婆的健康告知并未如实告知,于是保险公司给予了拒赔结论。

  对此,张女士表示不能接受,因为他们在投保时并不清楚婆婆之前有这些疾病,只知道婆婆曾经头疼住了一次院,具体什么原因也不清楚,但是感觉老人家身体很健康,所以健康告知上的询问都勾选的“否”。

  而作为业务员的张女士在不了解健康告知重要性的前提下,并未对婆婆的健康情况做出正常的询问,其老公也直接按自己所以为的都勾选了“否”,按照了标准体进行了投保。

  调解后,保险公司表示愿意退回保费,但小张依旧不接受,要走法律途径进行维权。

  需要注意的是,如果当初如实告知的话,张女士所购买的百万医疗险可能都不一定能承保,即便承保,也可能会有一些责任除外!其实,无论是有意隐瞒,还是无意为之,还是其他的原因,这在以后出险的时候,都将是一个“隐患”,大概率会引起理赔纠纷和经济损失 。

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  保险合同是最大诚信合同,遵循最大诚信原则,即保险合同当事人在签订和履行保险合同时真诚地向对方充分而准确的地告知有关保险的所有重要事实,不允许存在任何虚伪、欺瞒、隐瞒行为。

  《保险法》第十六条规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

  如实告知很重要,那我们要遵循哪些原则呢?

  简单来说就是,保险公司问什么就回答什么。

  目前,保险公司主要采用书面的方式进行询问,就是在购买保险时,需要填写一份“健康问卷”,根据表中的每个问题,如实填报身体状况。

  如果记不清了怎么办?如确因时间久远等记不清某些健康情况,应及时查询就诊记录、诊断报告等相关诊疗资料,向保险公司准确告知健康状况。

  关于如实告知,有一些常见误区需要注意没住过院,无需告知。

  很多消费者觉得自己身体健康,从未住过院,健康告知全填“否”。殊不知住院并不是判断疾病是否严重的标准,也不是判断能否承保的条件。部分不需要特殊治疗的疾病,但实际可能会影响保险承保,导致加费、除外责任、延期甚至拒保,因此必须要如实告知。

  很多消费者认为,病已治愈,就不需要告知了。其实并不是这样,有些疾病(比如上呼吸道感染)等治愈率高,对保单的承保影响较小;但如果是慢性病、重症疾病等,即使当时符合临床治愈,也存在着较高并复发的可能性,对承保影响较大,并存在无法获赔的风险。

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